Friday, October 30, 2015

Para construir Sistemas Nacionales de Salud – un artículo más de Federico Tobar

Federico Tobar, además de un amigo, es uno de los más importantes pensadores argentinos sobre los temas de gestión y economía de salud. Ha ocupado cargos públicos y actuado como docente e investigador en temas importantes, habiendo diseñado e implantado en Argentina el Programa Remediar, a través del Ministerio de Salud, que resultó en una fuerte racionalización y mejora del acceso de la población argentina a medicamentos esenciales en la crisis del inicio de los años 2000. Ha actuado como consultor internacional en políticas de salud y medicamentos en muchos países latino-americanos y en organismos internacionales como el Banco Interamericano de Desarrollo y el Banco Mundial y actuado como docente en distintas universidades argentinas y latino-americanas. Su formación incluye un doctorado en Ciencia Política (USAL), una maestría en administración pública (FGV, Brasil) y una especialización acreditada en economía de salud por la London School of Hygiene & Tropical Medicine.  Es autor de más de ochenta artículos científicos en libros y revistas especializadas, además de dieciocho libros. Inspirado en el Movimiento Sanitario Brasileño ha convocado y fundado en Argentina al denominado Grupo PAIS -Pacto Argentino por la Inclusión en Salud- (http://inclusionsalud.org)El presente artículo, basado en su experiencia en distintos países por muchos años, describe de una forma sencilla y didáctica algunos de los elementos importantes para construir y hacer que sobrevivan sistemas nacionales de salud. Está escrito bajo una mirada en Argentina, pero creo que es válido para la mayor parte de los países de nuestra región. Con ustedes, las palabras de Federico Tobar.

Diez premisas  para construir un Modelo Nacional de Salud
Federico Tobar

¡El Welfare State ya no es lo que era! La crisis fiscal en la eurozona conmovió sus bases y hoy aparecen algunas consignas como recortes, arancelamiento y focalización. Las mismas que los latinoamericanos hemos vinculado con premisas neoliberales  y hemos pasado décadas tratando de erradicar.
¡Eppur si muove! Exclamaría Galileo. Tal vez perdimos el espejo en donde mirarnos. El arquetipo que perseguíamos “para cuando seamos grandes”. Pero nuestros sistemas de salud están en movimiento. Necesitamos reinventar modelos. Aprovechemos, entonces, para dar una discusión paradigmática que, tal vez, antes era opacada por la sombra de los ejemplo de países con protecciones sociales generosas.
Muchas veces pensé que la verdadera capacidad de gestión social no estaba en los países ricos, donde las necesidades eran pocas y lo recursos muchos. Sino en nuestra región, donde las necesidades son grandes y los recursos pocos. Es posible que seamos menos malos de lo que creíamos. Ojalá.
En estas líneas propongo una reflexión respecto al horizonte  de nuestros  sistemas de salud, bajo la forma de un conjunto de hipótesis como imperativos categóricos que el sistema de salud debería cumplir. Espero que sirvan para estimular un debate indispensable sobre el futuro de nuestros sistemas de salud.

1- El sistema de salud debe construir ciudadanía. El sentido de las políticas de salud es la integración social. La salud es una conquista social. Concretar derechos es más que combatir enfermedades y ganar años de vida. El fin último de las políticas de salud no se limita a que la gente viva más y más sana. Al fin y al cabo las medidas respecto a cuánto es vivir mucho y cuánto es vivir poco no dejan de ser artificiales. El animal humano está preparado para vivir en condiciones naturales poco más de 30 años. Hoy, en media, la mayoría de nuestros países ha más que duplicado esa cantidad. Pero ese logro no resulta suficiente ni genera satisfacción. Porque resulta inaceptable perder una sola vida humana antes de tiempo. Además de evitar las muertes, tanto como sea posible, hace falta darle vida a los años ganados. El sector salud no garantiza esto pero contribuye evitando y reduciendo la enfermedad y sus secuelas. En otras palabras, se trata de ganar tanto cantidad como calidad de vida para que los ciudadanos se realicen y concreten sus derechos. De eso se trata construir protecciones sociales en salud.

2- El sistema de salud debe promover la equidad. Si vamos a consolidar la salud como un derecho universal, es necesario avanzar garantizando cuidados de calidad homogénea. Es decir, semejantes para todos, independientemente de la capacidad de pago de las personas. Un derecho universal no debe segregar ni social ni territorialmente. No debemos perpetuar un modelo sanitario con una salud pobre para pobres y una salud de calidad para ricos. En un sistema equitativo el acceso a los cuidados debe ser independiente del ingreso o condición social del ciudadano. Siendo la salud un bien común cuyo acceso en condiciones de calidad homogénea es garantizado por el Estado, la política sanitaria se debe inspirar en un principio de justicia redistributiva que, a través del financiamiento colectivo, permita al acceso a bienes y servicios de calidad aún para aquellos ciudadanos que carecen de medios para pagar por las prestaciones que reciben. Claramente, esto significa que quienes tienen capacidad contributiva deben colaborar con aquellos que no la tengan, por lo cual el principio es que cada uno contribuye de acuerdo a sus recursos y recibe de acuerdo a sus necesidades sanitarias. Sin embargo, es imprescindible recordar que la equidad en la financiación es un medio, no es el fin. Si es un fin evitar que las desigualdades sociales y económicas se consoliden en os cuerpos de nuestra población.

3- El sistema de salud debe producir salud. El enfoque de derechos centrado en protecciones (primera premisa) y el enfoque de equidad (segunda premisa) no nos eximen de producir salud. Las políticas y los servicios no sirven si no hacen que la gente esté más sana. Si lo olvidamos corremos el riesgo de repetir el discurso de las dos últimas décadas, donde la reforma del sistema era más importante que los resultados de salud y mientras gastábamos recursos en programas (y a veces nos endeudábamos para ello) aparecían enfermedades reemergentes y se retrocedía en algunos logros sanitarios. En otras palabras, producir salud es indispensable, es necesario, aunque no suficiente.

4- En un sistema que funciona bien resulta claro quién es el responsable por la salud de cada ciudadano. La enfermedad solo avanza cuando no hay organización y la organización comienza con la responsabilidad. La fragmentación que aqueja a nuestro sistema de salud se manifiesta bajo la forma de disolución de responsabilidades. El problema no es que haya muchos actores sino que no haya un responsable concreto por la salud de cada ciudadano. El antídoto contra la fragmentación comienza implantando modelos de atención con responsabilidad nominada en el primer nivel de atención (tanto en los sistemas públicos como en los privados). Pero también con evaluación de desempeño no solo de los profesionales y servicios, sino también de las instituciones financiadoras responsables por garantizar la salud de las personas.

5- En un sistema de salud  adecuado, la salud involucra derechos, pero también deberes. El constituirse en un bien social involucra que los resultados de salud tienen una alta interdependencia. La salud se produce de forma colectiva y ningún ciudadano tiene capacidad por sí solo de garantizarse un futuro saludable mientras no lo tenga el resto de los ciudadanos. Esto exige que profesionales y servicios ajusten su accionar y sigan, en forma progresiva, guías y esquemas terapéuticos. Pero también es requisito el compromiso del paciente. Los cuidados de salud no son un bien de consumo que el paciente puede usufructuar a su criterio y entendimiento. Para que todos los argentinos sean más sanos, hace falta que cada paciente siga un camino de cuidados de complejidad creciente, entrando por una puerta definida al sistema de salud, comprometiéndose con los cuidados y la adhesión a los tratamientos y a las acciones de promoción y prevención.

Es razonable y hasta deseable, que un sistema de salud tenga consideración respecto a la legítima expectativa de acceder en tiempo y forma a un turno con un médico pero no parece igualmente recomendable que sea el usuario del sistema quien defina qué cantidad de “chequeos” anuales necesita o si hace falta una tomografía computada para estudiar su cefalea. Es aquí donde suelen colisionar demanda con necesidad, dos conceptos muchas veces asumidos como uno solo y que pueden no sólo generar sensaciones de insatisfacción por parte del paciente sino también, conducir a resultados no deseados en salud. Existen múltiples definiciones para entender la diferencia entre ambos conceptos pero basta mencionar que “necesidad” se refiere a aquello que se precisa para alcanzar un objetivo determinado mientras que “demanda” es sólo la manifestación de dicha necesidad. Muchas veces ambos conceptos coinciden pero otras tantas no es así, por lo cual es recomendable que sean consideradas las expectativas de los pacientes que no se refieran a temas estrictamente técnicos.

6- El sistema de salud debe promover una división del trabajo y competencias entre actores y servicios que resulte adecuado y funcional. El sistema es bueno cuando cada uno hace lo que tiene que hacer. Ni lo que puede, ni lo que quiere. Producir salud es como hacer música desde una sofisticada orquesta. Si no hay un director, si cada músico no afina  su instrumento en concordancia con los demás, si no respeta la partitura que le corresponde; entonces solo se genera ruido. Excelentes hospitales haciendo lo que no tienen que hacer no solo es un desperdicio, es un crimen social. Como corolario de esta premisa podemos postular al menos otros seis:
  • El gobierno central no debe hacer asistencia médica ni tener efectores. Debe hacer lo que ningún otro hace, diseñar y coordinar el modelo de salud. Por ejemplo, construir un mapa sanitario para fijar prioridades de inversión, incorporación y desarrollo de Recursos Humanos y de tecnología.
  • Los niveles sub-nacionales (Departamentos, estados o provincias, según sea el caso) deben consolidarse como el eje que integre territorialmente al sistema. Es muy interesante el compromiso que asumió el actual gobierno de España de lograr definir un conjunto de cuidados y acciones de salud que cada autonomía se compromete a concretar. Brasil hizo lo mismo al definir pisos básicos de asistencia y antes lo hizo Canadá. Es un error asumir que nuestra constitución federal impide avanzar hacia un modelo más organizado y equitativo de salud. El papel de las provincias es insustituible. Necesitamos resistir la tentación de nacionalizar las respuestas porque va contra la esencia de nuestra configuración institucional. El espacio de autonomía de las provincias debe crecer, no reducirse.
  • Los municipios no deben ser provincias pequeñas. La función principal de los municipios debe estar centrada en la promoción y en la atención primaria. Cuando comienzan a incorporar hospitales y buscan mayor complejidad, lejos de solucionar sus problemas de salud tienden a complicarse en el ámbito fiscal. Porque, por un lado, el hospital se lleva todos los recursos  y se plantea una puja distributiva con los centros de salud y las acciones de promoción. Por otro lado, si el hospital funciona bien tiende a captar demanda de otros municipios y esto ocasiona un conjunto de dilemas. Además, el gasto hospitalario siempre se expande más rápido que los ingresos locales, de modo que el hospital resulta una bomba de tiempo.
  • Los hospitales no deben hacer atención primaria. A nadie se le ocurriría poner a Messi a atajar penales. A nadie se le ocurriría mandar a un niño de cinco años a estudiar en una universidad. Pero solemos poner a los servicios de salud de mayor complejidad a resolver demandas que no les corresponden.
  • Los Centros de Atención Primaria  de Salud no deben ser salas de primeros auxilios. Su función es desplegar una atención programada y continua. Anticiparse a la enfermedad, salir a buscar al paciente y enrolarlo en acciones preventivas y de promoción.
  • Los promotores de la salud no deben estar adentro de los servicios. Un promotor de salud no es administrativo ni un auxiliar menos calificado. Un promotor de salud tiene la misión insustituible de salir (o mejor dicho de entrar) a la comunidad a transformar las necesidades en demandas. He escuchado recientemente a un secretario municipal afirmar con orgullo que tiene promotores especializados trabajando en el hospital. Considero que eso es tener capacidad y habilidad para hacer lo que no se debe hacer.
 
7- El  sistema de salud debe ampliar los espacios de decisión y participación. Producir salud es una tarea política y social. Se produce salud con estetoscopios, con medicamentos, con recursos humanos, con servicios. Pero más salud se conquista con poder. Negar esto es no entender de salud. Sería una actitud negligente. La salud es una construcción política y la transformación sanitaria comienza, se activa, cuando hay voluntad política. Sin ella no hay cambio. Si la organización de la salud no ingresa a la agenda de políticas públicas es porque no hay voluntad política de cambiar la forma de producir salud en el país.El primer objetivo a conquistar para construir un modelo nacional de salud será, entonces construir esa voluntad de cambio. Y si no hay voluntad de cambio es claro que hay voluntad de preservar los problemas, las necesidades, las enfermedades y la exclusión. Pero en una sociedad democrática la voluntad política no surge del gobierno sino de la sociedad. Una transformación compleja cobra vida cuando los ciudadanos perciben que la necesitan y la convierten en una demanda.  Un vez que se logre la voluntad política indispensable, comenzará la construcción de la viabilidad. Un proyecto resulta viable cuando los actores involucrados alinean sus objetivos e intereses atrás de objetivos comunes. La viabilidad es sincronía de objetivos y requiere sensibilizar y capacitar a los actores, a los trabajadores de la salud, a la comunidad, a los medios de comunicación, a las estructuras de gobierno de otros sectores e incluso a los partidos políticos. El tercer paso de esta construcción política será conquistar la sostenibilidad. La misma no solo tiene que ver con el presupuesto. Una política es sostenible cuando el costo político de discontinuarla resulta demasiado alto. Estos tres pasos, voluntad, viabilidad y sostenibilidad, solo se concretan abriendo espacios de decisión. Los proyectos que se repliegan, que se hacen opacos y herméticos no resultan sostenibles en el tiempo. La única vacuna que se ha inventado contra las arbitrariedades y malos humores políticos es justamente más política. Más actores comprometidos en más procesos.
 
8- El sistema de salud debe optimizar el uso de los recursos disponibles. Los recursos siempre serán escasos en comparación con las necesidades. A mayores conquistas epidemiológicas se corresponden mayores desafíos. Las metas a conquistar serán cada vez más duras y esto exigirá aprendizaje organizacional permanente para hacer cada vez mejor con los recursos humanos, tecnológicos y financieros disponibles. Por ejemplo, un hospital que todos los años hace lo mismo en cantidad y calidad resultaría cada vez menos eficiente. Esto es porque el costo de los factores se incrementa solo. Los insumos siempre se encarecen e incluso el costo salarial se incrementa, aunque más no sea por la antigüedad de los agentes. En conclusión, no alcanza con hacer las cosas bien, hará falta que cada día se hagan mejor.

9- El sistema de salud funcionará bien cuando el gasto de bolsillo de las familias baje. Este es un buen termómetro del funcionamiento de nuestra organización. Si la gente debe gastar más de sus propios recursos será señal que nuestros esfuerzos fracasaron. Aún con conquistas en términos epidemiológicos resulta imprescindible que el gasto privado disminuya porque esto es indicativo de que la salud se constituye en un bien social y deja de ser un bien de consume. No hay fuente de financiación sanitaria menos eficiente y equitativa que el gasto de las familias. Insisto, lo primero es construir ciudadanía y producir salud; pero si esto se logra a costa de incrementar (e incluso de mantener) los niveles actuales de gasto de bolsillo, no habremos avanzado nada. Es importante no perder esto de vista porque reformas que apuntan a sistemas únicos a veces terminan generando, como efecto colateral, un éxodo masivo de sectores medios y altos hacia la medicina privada. Y esto en lugar de aumentar la equidad, la deteriora. 

10- El sistema de salud funciona bien si se acaban las peregrinaciones médicas. Mientras el sistema permanezca centralizado los pacientes, trabajadores y directivos de servicios deberán recurrir a las capitales o grandes ciudades cada vez que enfrenten un problema. La cantidad de trámites que se resuelven en la capital, así como la cantidad de pacientes que se deriven fuera de la provincia o de la región puede ser tomado como otro indicador del funcionamiento del sistema. Así como hace falta generar cada vez más espacios de participación y más instancias de aprendizaje para hacer las cosas mejor, también es imprescindible hacer de la descentralización un proceso permanente.

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