Friday, August 27, 2010

La Economía de la Oferta en Salud y sus Limitaciones

Andre Cezar Medici(1)


Jean Baptiste Say fue uno de los intelectuales franceses dedicado a los estudios de la economía en los finales de la época mercantilista (segunda mitad del siglo XVIII). Perteneciente a la escuela posteriormente denominada fisiocracia (2) , descubrió que en una economía insipiente, aún en formación, la oferta de nuevos productos, estimulaba la demanda. El papel del Estado en organizar la expansión del comercio más allá de las fronteras locales, internacionales y ultramarinas, hacía con que todos los nuevos productos locales, oriundos de la especialización del trabajo brindada por la manufactura, y coloniales, frutos del intercambio mercantilista, hubieran grande aceptación entre la burguesía naciente en distintos países, estimulando el cambio nacional y alimentando el comercio internacional. Sin embargo, el papel aún limitado de la producción y la curiosidad de las nuevas clases que fluyen en la búsqueda por nuevos productos llevó al pensador a formular un máximo conocido como la Ley de Say: toda la oferta crea su propia demanda.

La economía política clásica comenzó su historia desbancando Ley de Say. Décadas tras la publicación de los escritos de Say, David Ricardo, uno de los padres de la economía política clásica, en inicio del siglo XIX, al estudiar formas por el cual se estructuraba la economía de mercado en Inglaterra recién ingresa en la Revolución Industrial, descubrió que la sociedad había cambiado con el crecimiento de la división del trabajo y a consecuentemente expansión de los mercados. El comercio, antes un complemento a la producción de subsistencia, pasaba ahora a ser la norma y la economía mercantil y daba lugar la sociedad de consumo. El acelerado proceso de industrialización y la intensificación de la división del trabajo, en una sociedad donde la escala de producción económica aumentaba en proporciones geométricas, mostraba que la demanda–y no la oferta–era el grande motor de la economía. Esta tesis fue consagrada, por los economistas posteriores, y continua vigente en los días de hoy.

Bajo estas condiciones, la normalidad del mercado y la garantía de que la demanda orientaría la oferta deberían estar aseguradas por al menos dos premisas: (a) el crecimiento de la competencia en la economía, garantizando a una diversidad de productores, bajos grados de monopolio y precios sensibles a las variaciones de demanda y; (b) la información simétrica entre quien vende y quien compra, relacionada al conocimiento recíproco de compradores y vendedores sobre la índole del mercado y sobre las características de los productos.

Sin embargo, imperfecciones de mercado siempre existieron, haciendo con que en algunos sectores, la producción industrial y de servicios no atendiera a las premisas necesarias para que la demanda determinara la oferta. Como bien demostró Joseph Shumpeter, economista austríaco que produjo gran parte de su obra entre los años veinte y los años cuarenta del siglo pasado, la innovación es el alma del capitalismo. Es ella que garante la conquista de nuevos mercados y nortea la voluble preferencia de los consumidores. Nuevos productos garantizan ganancias diferenciales que se basan en la ausencia en la concurrencia y en la `asimetría` de información entre quien vende y quien compra y, de esa forma, hacen con que la oferta–mismo que por un corto período de tiempo–determine la demanda en estas áreas de innovación.

De ahora en adelante, en sectores específicos como aquellos que garantizan servicios esenciales--energía, transporte, educación--las relaciones entre oferta y demanda son casi siempre complicadas, exigiendo, en casi todas las sociedades, la presencia del Estado para garantizar su oferta regular y para asegurar la información adecuada y la modulación de la demanda de acuerdo con la tecnología y los medios de comunicación disponibles.

Las imperfecciones de mercado son una característica del sector salud. En él, las `asimetrías` de información entre quien compra y quien vende (o quien entrega el servicio y quien la demanda) sano de grande proporción. Kenneth Arrow, premio Nobel de Economía, escribió un artículo en 1963 que prácticamente fundó el campo de la economía de la salud. En este artículo se destaca que el sector salud se marca por la existencia de imperfecciones de mercado y fuerte `asimetría` de información, asociada a la índole de la demanda, al comportamiento de los médicos, a la incertidumbre en cuanto al producto, a las condiciones de la oferta y al proceso de establecimiento de los precios en el sector. El sector salud ha liderado por más de cuatro décadas en el campo de las innovaciones científicas y tecnológicas, haciendo con que las ganancias diferenciales de innovación sean prácticamente una constante en empresas industriales y de servicios asociados al sector.

Detallando aún más este punto, Donabedian afirma que el modelo de libre mercado presupone la existencia de un consumidor soberano, que decide lo que comprara o no, cuando y adonde hacerlo. Pero en el caso de la atención médica, estos preceptos no se cumplirían, dado que: (a) enfermedades son involuntarias e imprevisibles; (b) servicios de atención médica son necesarios e insubstituibles; (c) servicios de atención médica tienden a ser indivisibles; (d) la necesidad de los servicios coincide con pérdidas de la capacidad de trabajo y del poder adquisitivo de los individuos; (e) el médico es que decide, en nombre del enfermo, que servicios él necesita; (f) se limita la disponibilidad de opciones de atención médica a diferentes precios y (g) no hay información para que los enfermos comparen los precios de un mismo o de diferentes servicios.

Por lo tanto, la `asimetría` de información lleva la economía de la oferta siguiente orientando la dinámica del sector salud, trayendo como consecuencia el desconocimiento de los enfermos en cuanto a los protocolos y servicios a que están sometidos, deficiencias de cobertura, el despilfarro en el uso de los recursos y el crecimiento desproporcional de los gastos en salud. Dadas esas circunstancias, la regulación del mercado, la presencia del Estado como financiador de la innovación y difusión científica y la integración entre las esferas públicas y privadas pasan a ser imperativos al sector salud. Mismo representando importantes mercados privados en muchos países y alcanzando partes considerables del Producto Interno Bruto, el sector históricamente ha sido pautado por la fuerte presencia de políticas públicas e intervención del Estado: de un lado, para garantizar la oferta equitativa, la disponibilidad del servicio y evitar pérdidas financieras de las familias e individuos oriundos de gastos catastróficos en salud y de otro, para asegurar el funcionamiento y la innovación en sectores esenciales como la industria farmacéutica y de equipamientos médicos.

Así, desde el siglo XIX, el sector público y la sociedad civil comienzan a organizarse para ofrecer servicios de salud para la protección básica a la población y para la garantía de regularidad del mercado laboral. Solamente para citar algunos ejemplos, la fuerte presencia del Estado en salud ha sido presente en muchas sociedades de mercado desde su comienzo: en Alemania en fin del siglo XIX bajo el gobierno de Bismarck; en los Estados Unidos, con los planos de salud ofrecidos por instituciones no lucrativas, como Blue Cross, Blue Shield, a Kaiser Permanente, durante la gran depresión de los años treinta; en Inglaterra, con la medicina de familia (primary health centers y general practitioners) de Bertrand Dowson, en los años 1920 y el Plano Beveridge, al final de la segunda guerra mundial; en los Estados Unidos nuevamente, con las reformas que introdujeron Medicare y Medicaid en las décadas de los sesenta y setenta; y en Brasil, con la crianza de los CAPES, en los años veinte, de IAPS, en los años treinta, de los INPS-INAMPS en los años sesenta y setenta y con el adviento de SUS, al final de los noventa. En ninguno de estos tratativas el Estado estuvo de afuera en la construcción de la propuesta, sea para su financiamiento, en la regulación y generación de incentivos o en la administración directa de los servicios.

El gran dilema es que, aunque contribuyendo para la reducción del sufrimiento humano y para la extensión de la expectativa de vida, los procesos reguladores en salud han sido tímidos en el uso de modelos de gestión que aumenten la eficiencia en los gastos y brinden mejores resultados asistenciales. Por este motivo, surgieron corrientes de pensamiento que pasaron a buscar formas de integración de diferentes niveles de atención y esferas del sistema de salud que podrían llevar a una mayor coordinación de esfuerzos para mejorar la eficiencia y la eficacia del sector del punto de vista sistémico y garantizar que la información sectorial sea mejor distribuida entre unidades, actores relevantes del sistema y enfermos, con miras a reducir los costos de transacción y ampliar la capacidad resolutiva de los sistemas de salud. Es lo que discutiremos en la próxima edición del blog.

Notas

(1) Con este texto se inicia un conjunto de ediciones que trataran de trabajar con el tema de redes de salud, con énfasis en la experiencia de Brasil. El autor agradece a Geraldine Beneitez por la traducción de los textos originales en portugués, pero eventuales errores y omisiones son de responsabilidad del autor.

(2) El concepto de Fisiocracia nasció por una analogía con la obra de uno de los padres de esa escuela - el médico François Quesnay. Este autor, en el análisis de la economía francesa del siglo XIX, la describió como un sistema similar al sistema circulatorio humano, donde las mercancías, bienes y servicios sirven de riego (como la corriente de la sangre)para los diferentes sectores de la producción

Referencias Bibliograficas

1. Arrow, K.J. (1963), “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”, American Economic Review 53(5): 941-73, dec-1963.

2. Donabedian, (1988), A., “Los Espacios de la Salud: Aspectos Fundamentales de la Organización de la Atención Médica”, Ed. Fondode Cultura Económica, México, 1er. Edición en Español, 1988.

3. Eckstein, H. (1958), “The English Health Service”, Cambridge, Harvard University Press, 1958.