Wednesday, February 14, 2024

La exclusión de los más pobres en la salud de Venezuela: una entrevista con el Dr. Marino J. González R.

 


En 29 de mayo del 2023, el presidente de Brasil Luís Ignacio Lula da Silva, al invitar su admirado amigo Nicolás Maduro, autoridad máxima del gobierno venezolano, para una reunión bilateral entre los dos países en Brasilia, dio a entender, en su discurso de recepción a dicho dirigente, que la democracia está prosperando en Venezuela y condenó aquellos que consideran el país como una dictadura, definiéndoles como constructores de una falsa narrativa. Lo que Lula considera democracia en Venezuela es un gobierno que asumió por las vías autoritarias el control del poder legislativo y ha subordinado el poder judicial a sus intereses.

Manteniendo elecciones de fachada, observadores internacionales han documentado miles de factores que demuestran la falta de transparencia en todas las elecciones en Venezuela desde el inicio de este siglo. Desde 2014 ocurrieron más de 15 mil prisiones políticas de individuos que intentaron manifestarse libremente o que fueron candidatos de oposición en todos los niveles de gobierno, y la Humans Rights Watch - una institución internacional de defensa de derechos humanos ha denunciado la represión y tortura de personas detenidas y procesos criminales contra civiles en tribunales militares.

La subordinación del gobierno y de los ciudadanos a los interese de una cleptocracia autoritaria y corrupta en Venezuela ha generado un empobrecimiento récord de su población, con el retorno del hambre y de endemias antes erradicadas. Como consecuencia, se estima que, alrededor de 2024, cerca de casi 8 millones de venezolanos dejaron el país desde el inicio del Gobierno Chaves, siendo que la mayoría ha inmigrado para otros países de América Latina.


¿Pero cuáles son las consecuencias de la dictadura venezolana sobre su sistema de salud y sobre la salud de su población? Para hablar sobre este tema, invitamos a una de las mayores autoridades del país en los temas de políticas de salud - el Dr. Marino J. González R.

Dr. Marino Gonzáles es Profesor Titular de Políticas Públicas de la Universidad Simón Bolívar (USB), miembro correspondiente nacional de la Academia Nacional de Medicina de Venezuela desde 2016. También pertenece a la Academia de Ciencias de América Latina (ACAL) desde 2020. Es investigador asociado de la Universidad de La Rioja, Grupo de Investigación en Economía de la Salud en España (donde reside) y miembro del Consejo Asesor del Doctorado en Desarrollo Sostenible de la USB.

Sus áreas de especialización son: políticas públicas, políticas sociales, y políticas de salud. Desde 1999 ha dirigido más de 50 proyectos de investigación y asistencia técnica. Ha publicado 149 trabajos especializados relacionados con políticas públicas, políticas sociales, políticas de salud y economía de la salud. Ha supervisado hasta la fecha 23 tesis doctorales concluidas y 17 trabajos de grado de maestría en políticas públicas. Ha sido consultor de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Organización Panamericana de la Salud (OPS), Banco Mundial, BID, CEPAL, FNUAP y CAF. Tiene experiencia como consultor internacional en Ecuador, Paraguay, Honduras, República Dominicana, Guatemala, México, y Panamá. Fue presidente del Capítulo de Venezuela de la International Society of Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR), y Miembro del Consejo Directivo de la “Federation for International Cooperation of Health Services and Systems Research Centers (FICOSSER)” entre 1990-1994 y entre 2002-2006.

Además, es médico de la Universidad Central de Venezuela y posee una especialización en Salud Pública de la misma universidad y una Maestría en Ciencia Política de la USB, así como una especialización en Políticas Públicas de la Universidad de Colorado en Boulder, Estados Unidos. Realizó su PhD en la Graduate School of Public and International Affairs (GSPIA) de la Universidad de Pittsburgh, Estados Unidos. Con ustedes las palabras del Dr. Marino Gonzáles.

Monitor de Salud (MS) – Las informaciones del inicio de la década pasada muestran que el gobierno de Venezuela ha erosionado la infraestructura de atención médica del país, amenazando la salud pública de su pueblo. Por ejemplo, entre el 2009 y el 2015, la tasa de mortalidad infantil aumentó de 14,4 para 20,2 por 100 nascidos vivos. Las tasas de mortalidad materna, de 92 por 100 mil nascidos vivos en 2000 alcanzaron, según estimativas de la OPS y UNICEF, 259 por 100 mil nascidos vivos en 2020. La tasa de niños con bajo peso al nascer ha aumentado de 8.7% para 9.7% entre 2003 y 2017. Pero desde 2016 el Ministerio de Salud de Venezuela dejó de publicar estadísticas cruciales de salud pública. Frente al apagón de datos estadísticos, ¿cómo se puede, aún que externamente, monitorear el desastre de la salud pública provocado por la dictadura Chaves-Maduro en el país? ¿Hay instituciones de la sociedad civil interesadas en monitorear el estado de salud de la población venezolana?

Marino González (MG) - Para entender lo que pasa con los datos en Venezuela es muy importante el contexto político y del gobierno. En los últimos 25 años Venezuela ha experimentado un deterioro significativo de las capacidades democráticas, especialmente en las responsabilidades del gobierno. Este deterioro se manifiesta de manera muy notoria, pero no exclusiva, en la afectación del Estado de Derecho, en la ausencia de equilibrio de poderes, en el escaso respeto de los procesos que garantizan los Derechos Humanos. De allí que en la actualidad Venezuela tenga muy bajos indicadores de gobernabilidad democrática en el escenario global.

En estas condiciones, que se han agravado en los últimos años, el seguimiento y la calidad de las políticas públicas tiene una importancia absolutamente secundaria para la gestión gubernamental. De allí que lo que el país había construido por décadas en la calidad de los sistemas de medición social, se ha perdido en gran proporción. Es por ello por lo que no existe información regular y de calidad sobre aspectos básicos para las políticas de salud. Las cifras de mortalidad no se publican desde 2016, pero los datos demográficos no se actualizan desde 2012 (casi 12 años).  La última información semanal sobre enfermedades de notificación obligatoria fue publicada a finales de 2016 (siete años).

Ante estos inmensos vacíos de información, desde hace más de 10 años se han generado iniciativas de universidades, organizaciones de la sociedad civil, centros de investigación, empresas de seguimiento de opinión pública, con el objetivo de suplir, en alguna medida, estas carencias de información para la evaluación de políticas. Obviamente, estas iniciativas están sujetas a las restricciones de recursos, por lo cual muchas veces no son tan completas y regulares. Es claro que cumplen una función clave en una situación en la que el sector público prácticamente ha dejado de lado sus funciones constitucionales de garantizar las mejores políticas para los ciudadanos.

 

MS - La progresiva eliminación de los procesos de vigilancia sanitaria y epidemiológica en Venezuela ha aumentado los brotes de enfermedades transmisibles en el país en proporciones alarmantes, al mismo tiempo en que se desactivan las estratégicas de vacunación para las enfermedades prevenibles, como sarampión, difteria y tétano. En los años 2016 y 2017 Venezuela tuvo la mayor tasa de aumento de malaria en el mundo y las tasas de tuberculosis en el 2015 fueron las más altas del país en 40 años. ¿Como se encuentra esta situación actualmente? ¿Hay interese o voluntad política de mejorar la salud de la población más pobre y sin recursos? ¿Sería el desinterese por la salud de los más pobres una estrategia para eliminar la población pobre que no se siente representada por la dictadura venezolana y que no tiene condiciones para inmigrar para otros países?

MG - El gobierno que se inició en 1999, y que continúa hasta el día de hoy, tuvo como uno de sus principales mensajes la lucha contra la pobreza. Este largo período de mayor empobrecimiento que se ha sucedido después en el país es demostración de que el gobierno no tenía una estrategia moderna e inteligente para corregir los desequilibrios del desarrollo. La falsa premisa de que era posible concentrar la riqueza en el Estado, y que por consiguiente todo se resolvería, está en el centro de este monumental fracaso. Ya en 1999 se sabía que los países no mejoran porque el Estado absorba todas las funciones políticas, económicas y sociales.

Esta es la causa de que Venezuela haya experimentado el aumento más grande en la proporción de hogares en situación de pobreza extrema, hasta llegar a 75% en mediciones de encuestas de gran calidad técnica. Ese aumento de pobreza comenzó antes de la hiperinflación iniciada en 2017, y se incrementó más en todo el periodo de hiperinflación (de las más largas que se han reportado en el mundo). De manera que se puede decir con toda propiedad que no se tenía ni la voluntad política, ni las capacidades técnicas e institucionales para superar la pobreza en el país. Las evidencias del deterioro social y económico de Venezuela son las más notorias en los últimos cincuenta años en el mundo. Están lamentablemente a la vista. La migración de más de 7 millones de venezolanos sobre un total de 30 millones son las mayores pruebas de este descalabro extraordinario de la gestión pública del país en el último cuarto de siglo. Es así de dramático.

 

MS - Hace tiempos Venezuela ha utilizado la estrategia de importar médicos de familia de Cuba remunerando el país con óleo. Muchos afirman que la principal función de los médicos de familia (o médicos de manzana) de Cuba ha sido, por lo menos en el pasado, una función de vigilancia y propaganda política, identificando potenciales personas que podrían amenazar el régimen y propagandeando los beneficios del gobierno para tener adhesión de la población por convencimiento o por miedo. ¿En el caso de Venezuela, los médicos importados de Cuba también cumplieron esta función? ¿La adopción de los médicos de familia cubanos ha sido benéfica para la salud de los venezolanos? ¿Su acción ha abarcado toda la población venezolana o solamente aquella de las áreas identificadas como de apoyo al régimen chavo-madurista?

MG - La traída de médicos de Cuba se inició en el año 2002. En aquel año, ya iniciada la crisis política, era fundamental para el gobierno de Chávez recuperar la popularidad, porque la gestión de los primeros años no tenía mucho que ofrecer (por ejemplo, el programa de atención materno-infantil que atendía a más de 500.000 niños y mujeres embarazadas fue eliminado en los primeros meses de la gestión). En ese contexto, el gobierno de Venezuela copió en la práctica el concepto de las misiones que se habían implementado en Cuba diez años atrás. Y una de esas misiones fue la llamada Barrio Adentro, en la cual se incluyó que médicos cubanos vinieran a Venezuela.

De manera que el objetivo de esa misión no fue de política pública. Fue más bien una estrategia para enfrentar el referéndum revocatorio de 2004, el cual ganó el gobierno. Los servicios que se desarrollaron en esta misión tuvieron más bien efectos de publicidad para el gobierno, pero no tuvieron efectos en términos de políticas de salud. Los indicadores de salud del país no experimentaron mejoras por esta misión. Hasta el punto de que la mortalidad infantil y materna aumentó en esos años (en la actualidad no se tienen cifras oficiales, pero las estimaciones internacionales indican que estos indicadores han aumentado significativamente en el país). Muchos de los médicos cubanos que ingresaron a Venezuela se unieron a los millones de venezolanos que migraron, sea porque marcharon a Colombia y otros países andinos, o a los Estados Unidos. En este momento nadie habla de esa misión.

 

MS - Entre 2014 e 2023 cerca de 7,7 millones de venezolanos migraron del país, lo que representa la mayor tasa de inmigración de un país sudamericano en la historia. Entre los factores que contribuyen para la migración se encuentra el hambre y la falta de asistencia a salud de la población. Por ejemplo, entre 2017 y 2018, la mayoría de los pacientes infectados por el VIH interrumpieron la terapia por falta de medicamentos. Muchos de los pacientes de VIH que pudieron migraron para tener acceso al tratamiento que les ha sido negado por el gobierno venezolano. ¿En su punto de vista, como la deterioración del sistema de salud ha influenciado las estrategias de migración de la población venezolana?

MG - Si, totalmente. Desde 1999 se produjo en Venezuela un aumento sostenido de las fuentes de financiamiento privadas. El gasto de bolsillo estimado por las cuentas nacionales llegó a ser uno de los más altos de la región. Este proceso coincide con el deterioro de la capacidad productiva del país, con el cierre de muchas empresas, y la consiguiente pérdida de empleos. A mediados de la década pasada el 50% de la población no tenía ningún tipo de seguro de salud (ni público ni privado). En tres años (2017), justo en el comienzo de la hiperinflación, este porcentaje había ascendido a 70%. Es evidente que esta situación empeoró en los años de hiperinflación, influyendo de manera clara que la gran oleada de migración que se produjo en esos años. Por otra parte, las encuestas de opinión pública han señalado de manera permanente la importancia que las familias otorgan a la salud, como problema fundamental de su cotidianidad.

Un aspecto vinculado es que la cobertura de pensiones en la población de adultos mayores no supera el 50% de los que deberían recibirla y, por otra parte, el monto de estas pensiones no superó los 5 dólares mensuales por mucho tiempo. Estas pensiones son financiadas con recursos fiscales, de manera que no discriminan en función de la actividad laboral realizada. Para muchos adultos mayores, con mayores restricciones para migrar, parte de la estrategia de sobrevivencia considera que sus hijos o nietos puedan emigrar para ampliar el financiamiento de las familias en el país a través del envío de remesas. Los costos de la atención a la salud en esta población sin ningún tipo de protección financiera, es, sin dudas, un factor que promueve la migración de sus familiares. La migración, en la práctica, es una demostración de los inmensos fracasos de las políticas de salud y de seguridad social experimentados en los últimos 25 años en Venezuela. 

 

MS - Desde noviembre de 2021, la Corte Penal Internacional (CPI) abrió una investigación sobre posibles crímenes de lesa humanidad en Venezuela, ya que una misión de investigación de las Naciones Unidas encontró motivos suficientes para creer que se habían cometido crímenes contra la humanidad como parte de una política estatal para reprimir a los opositores. Según esta investigación, las autoridades judiciales del país han participado o han sido cómplices de abusos, sirviendo como mecanismo de represión, incluyendo el hecho de que millones de personas no pueden acceder a atención médica y nutrición adecuadas. ¿Cuál será el seguimiento de esta investigación y que consecuencias podrá traer para el gobierno? ¿Podrá esta investigación traer elementos para revertir la crisis del sistema de salud venezolano que afecta a los más pobres que no apoyan el régimen?

MG - La evolución de las condiciones de salud en Venezuela, especialmente en el marco de la emergencia humanitaria compleja que se mantiene desde hace ocho años, ha ameritado múltiples investigaciones en organismos internacionales, tanto por el seguimiento de los derechos humanos como por los efectos en la vida de las personas. Es deseable que todas estas investigaciones sirvan para impedir nuevas situaciones y para resarcir los daños cometidos. Estas investigaciones, por sus propias características, tienen plazos y procesos que se deben cumplir.

Creo que la mejora en la situación concreta de los ciudadanos, incluyendo por supuesto en la salud, supone un proceso de cambios institucionales y políticos que son muy complejos en Venezuela. Las exigencias para modificar las actuales pautas son notables, y los avances no marchan en la medida de las necesidades. Esperemos que en los próximos meses se puedan identificar puntos que permitan mejorar. La comunidad internacional y los actores nacionales están persuadidos de la gravedad de la situación y de las consecuencias para la vida cotidiana de todos los venezolanos, los que viven en el país, y los que viven fuera.

 

MS - Uno de los grandes problemas en Venezuela es la crisis alimentaria, que además de ser uno de los principales factores de migración, afecta a todos que se encuentran en el país. En un contexto de pobreza y bajísimos salarios, los precios de los alimentos aumentaron 315% entre septiembre de 2022 y septiembre de 2023. Muchos países han contribuido con donaciones para la solución de la crisis humanitaria que, además de los temas de hambre, involucra violencia doméstica, violencia contra las mujeres y contra las minorías LGBT. ¿Cómo el gobierno ha enfrentado y-o pretende enfrentar estos problemas?

MG - Las organizaciones nacionales que están participando en las tareas de apoyo dentro de la emergencia humanitaria compleja, han expresado recientemente que se atiende a menos de 10% de la población en situación de necesidad. A pesar de que existen recursos disponibles para que se pueda aumentar esta cobertura, señalan que múltiples obstáculos impiden que se pueda mejorar la situación. En general, existe una gran insatisfacción porque estas dificultades no se hayan podido superar. Es evidente que la responsabilidad de la gestión del gobierno en este aspecto es un factor fundamental.

 

MS - Venezuela es actualmente uno de los países con menor gasto público en salud (1,7% del PIB y 4,9% del gasto público total). ¿Porque salud no es una prioridad en el presupuesto público en Venezuela?

MG - Al igual que en muchas áreas de las políticas sociales, la salud está afectada por esta ausencia de prioridades en la gestión pública. Los objetivos de corto y mediano plazo de la gestión pasan más bien por otros aspectos, entre ellos, la supremacía política, y la obtención de recursos para actividades del ámbito político. De manera que la prioridad por diseñar y ejecutar políticas de salud de calidad no es el tema. Para ello se requeriría la puesta en marcha de procesos de consultas y acuerdos para los cuales no se tienen las competencias políticas ni técnicas y, además, no son prioritarios. La única forma de transformar esta situación es en una nueva etapa política que concentre esfuerzos sostenidos por mejorar la institucionalidad democrática. Ese es el mayor reto, en mi opinión, que tiene por delante la sociedad venezolana.

 

MS - ¿Cómo usted vislumbra la coyuntura de salud en Venezuela para 2024, incluyendo los temas de epidemiologia, funcionamiento y financiamiento del sistema de salud?

MG - Toda la coyuntura de 2024 está influida por la elección presidencial, la cual no tiene aún fecha establecida. Este evento afectará la situación política, y tendrá consecuencias sociales y económicas. La ausencia de políticas de calidad, por las razones señaladas, es el factor predominante. De manera que no puede haber modificaciones en ese curso de acción sin mejoras en la institucionalidad democrática. En el peor escenario, de no avanzar en el ámbito político, lo que puede pasar es que aumenten las restricciones económicas y empeore la atención a la emergencia humanitaria compleja. Creo que todas las alarmas siguen encendidas en Venezuela. Es una crisis profunda, sistémica, de amplias repercusiones en la región, y fundamentalmente, una crisis global de las condiciones de los venezolanos. Debe ser una coyuntura de la mayor preocupación para todos, para los responsables nacionales, y para la comunidad internacional. Es un año muy crítico para el futuro de la sociedad venezolana. No tengo ninguna duda.



Thursday, December 7, 2023

EL FUTURO DE LA SALUD EM ARGENTINA ENTREVISTA COM EL ECONOMISTA DE SALUD CARLOS VASSALLO SELLA

 


El próximo domingo, 10 de diciembre, Javier Milei asume como presidente de Argentina. Con una agenda de reformas disruptiva, Milei tiene muchas propuestas para intentar mejorar la debilitada situación del sistema de salud argentino, sin financiamiento, deteriorado y con acceso reducido debido a años de agotamiento provocado por la crisis económica y el populismo de los gobiernos Kirchner-Fernández. ¿Pero las propuestas presentadas por Milei serán realistas? Mi opinión la di en un post realizado en noviembre en este mismo blog[i]. Pero las predicciones las deben hacer quienes viven la economía de la salud en Argentina.

Para este desafío invité a Carlos Vassallo Sella, uno de los más grandes economistas de la salud argentinos, también un gran amigo. Conocí a Carlos a principios de los noventa, cuando yo era presidente de la Asociación Brasileña de Economía de la Salud y participábamos de reuniones académicas para discutir temas relacionados con la región. Carlos es licenciado en economía por la Universidad Nacional del Litoral y posgrado por la Universidad de Bocconi (Milán, Italia). Es profesor titular de salud pública de la Facultad de Ciencias Médicas (UNL), profesor invitado de la Universidad de San Andrés, la Escuela de Salud Pública de la Universidad Nacional de Córdoba y la Universidad Nacional de Cuyo (Mendoza). Es coordinador científico y profesor del Máster en Política y Gestión Sanitaria del Acuerdo Europa-América Latina de la Universidad de Bolonia. Además, es presidente del Pacto Argentino por la Inclusión en Salud (PAIS), grupo que reúne a varios pensadores críticos del sistema de salud y propone soluciones para las políticas de salud de Argentina. Contigo, las palabras de Carlos Vassallo (Andre Medici – Editor del Monitor de Salud).

 

Monitor de Salud (MS) - ¿Cuáles son los principales problemas que el sistema de salud argentino enfrenta, en el corto, mediano y largo plazo?

Carlos Vassallo (CV) - Es un momento crítico para la salud muy afectado por la situación macroeconómica (alta inflación, escasez de divisas) que se manifiesta en una distorsión de los precios relativos castigando a quienes, como la gran mayoría del personal del sector, viven de salarios o de honorarios percibidos como monotributistas o bien son trabajadores no formalizados.  La crisis cambiaria, provoca crecientes dificultades para acceder a insumos médicos, material descartable, repuestos para mantenimiento de equipos, afectando la calidad de prestaciones esenciales para la realización de cirugías, laboratorio y otras intervenciones clínicas. Todos estos factores provocan frustración en todos los recursos humanos de la salud, y comprometen la atención de la población.

Para el mediano y largo plazo la debilidad en materia de gobernanza del sistema constituye uno de los desafíos fundamentales para recuperar capacidad de maniobra y poder llevar adelante un dilatado proceso de reformas y adecuaciones que permitan transitar hacia un sistema pluralista pero integrado de salud.

 

MS - ¿Los Gobiernos Cristina Kirshner y Fernández han contribuido para solucionar estos graves problemas del sistema de salud argentino?

CV - Desafortunadamente a pesar de haber tenidos años importantes de estabilidad y crecimiento económico (2003-2010) el gobierno desaprovecho una gran oportunidad de ordenar el sistema y salir de la emergencia en el sector privado y fortalecer la seguridad social a través de una reforma laboral.  El sector público se redimensionó buscando reeditar un ministerio de salud de un país que ya no existía.   La centralización y acumulación de recursos superpuestos y malgastados en programas funcionando en paralelo, la ausencia de una mirada estratégica sobre las funciones que debe prestar un ministerio no permitieron trabajar en conjunto con el PAMI y la Superintendencia de Servicios de Salud[ii] en la construcción de gobernanza de un sistema sanitario pluralista y diversificado con todas sus consecuencias de segmentación social. 

La cuestión ideológica siempre fue más importante que la realidad para estos gobiernos que desaprovecharon una gran oportunidad. Luego durante el 2011 la economía entro en proceso de inflación y bajo crecimiento económico que debilitaron esa ventana de oportunidad pérdida en el período anterior.  Si tuviera que rescatar algo es Plan Sumar como un esquema de modernización de la relación entre nación y provincias a través de una modalidad de pago que permitía incorporar incentivos e integración de las prestaciones.

 

MS - ¿Cómo usted evalúa el papel de los organismos internacionales en la contribución al proceso de reformas del sistema de salud argentino en los últimos años?

CV - Los organismos internacionales cumplieron más un rol compensador de la macroeconomía que aportes a reformas estructurales y de aportes cualitativos. Recién tuvimos que esperar hasta el 2020 para que la red criteria aportara elementos para la construcción de un plan de beneficios un instrumento clave para pensar y gobernar un sistema tan fragmentado y desgobernado. 

 

MS - El nuevo presidente Javier Milei hizo un conjunto de propuestas para la reforma del sector salud. La más importante sería el establecimiento de un seguro de salud universal, operado por seguradoras privadas, con subsidio público para que los más pobres alcancen a pagar las primas. ¿Qué piensas sobre esta y las demás propuestas del Gobierno Miley para el sector salud en Argentina? ¿Serán factibles?

CV - La mirada de Milei hasta acá fue dogmática del pensamiento liberal. En la medida que se fue acercando al poder comenzó a mirar las cosas de manera más realista y definida. La construcción de un seguro universal a nivel nacional parece lejana e imposible dados los intereses en juego y la presencia tan relevante de las provincias en el esquema de servicios públicos, la pérdida de relevancia de la seguridad social nacional (por la desocupación y bajos salarios) y cierto desinterés e incapacidad del privado para abordar una desafío de esta magnitud.  El proteccionismo y la ausencia de competencia atraviesan los mercados en la Argentina y en particular el sector salud donde existen pingues negocios financieros de la prepagas y negocios cautivos de la industria de dispositivos y medicamentos por los cuales los ciudadanos terminamos pagando grandes sumas.  Los resultados del sistema no se condicen con el nivel de inversión que realiza la sociedad argentina, casi 10% del PBI.  Es cierto que hay corrupción, pero también hay altos costos de transacción de la mano de los costos de coordinación y motivación en el funcionamiento del sistema.

 

MS - ¿Qué se espera que pase con las Obras Sociales, PAMI, con el Ministério de Salud y con los sistemas de salud provinciales frente las reformas que pretende implementar el gobierno Miley?

CV - Las obras sociales y los sindicalistas tienen gran capacidad de adaptación. Su rol cercano al poder les facilita enjuagar las ineficiencias y los problemas en el manejo de la seguridad social. Pero ellos negocian salarios y condiciones, tienen ventajas para que los gobiernos de diferente signo tenga atenciones especiales y evite una destrucción creativa que sería una drástica disminución de las obras sociales para hacer más sustentables y cubrir un pool de riesgo mayor que permita pilotear los altos costos de innovación médica que ya están y que llegarán en los próximos años. 

El ministerio de salud entiendo que trabajará en sintonía con las provincias, se ajustará a una situación más real, que es ya no conduce hospitales ni sistemas debería tener claro cuales son sus funciones ahora.  Que entiendo son los cuidados de la calidad y seguridad del paciente,  la compensación regional via financiamiento, el apoyo a los gobiernos provinciales al fortalecimiento institucional, alguna innovación institucional vinculada a la agencia de tecnologías y un fondo que permita compensar riesgos de medicamentos de alto costo y baja incidencia.

 

MS - Las propuestas del presidente Javier Milei en el sector van a herir muchos intereses de varios segmentos de la sociedad argentina. ¿Cuáles son las posiciones, comportamiento y perspectivas de los distintos actores de sistema de salud frente a estas propuestas? ¿Cuáles serán las formas de resistencia i enfrentamiento de estos actores a estas propuestas?

CV - Todavía no hay un secretario o un ministro de salud con un programa. El que había trabajado con Milei se cayó hace una semana y ahora estamos ante la perspectiva de reemplazo. Los nombres que están sonando están vinculados a diferentes sectores que están haciendo lobby para poner un ministro que debería tener conciencia de gobernar un 10% del PBI de manera directa o indirecta.  Respecto del gasto de bolsillo que se ha estado incrementado durante los últimos diez años nadie hace nada para proteger al usuario de los abusos a los que está sometido.  Defensa de la competencia otra área donde se podría aportar para evitar los abusos de la industria farmacéutica en los mercados locales o como se ha cerrado genéricos para no competir y bajar precios de esta manera. Los arreglos por biológicos y otros pequeños nichos de negocios que van generando gasto sin valor agregado.

 

MS - En su punto de vista, ¿cuál debería ser la trayectoria de las reformas del sistema de salud argentino para lograr el compromiso con la universalización y equidad en salud, en la perspectiva de los Objetivos de Desarrollo Social de las Naciones Unidas hasta el 2030?

CV - Creo que son:

      Iniciar el debate de una ley de salud que ordene el rol de cada jurisdicción sobre la base de la ley 23661 del seguro nacional de salud, y que contribuya a evitar los problemas de atención y financiamiento que supone la aprobación de leyes para la atención de patologías específicas. Definir un plan de beneficios sanitarios sustentable para todos los habitantes del país;

      Fortalecimiento de la atención primaria: Convenio con entidades médicas para promover modelos de cooperativas u asociaciones de consultorios médicos privados, de tal manera de poder asignarle una población a atender y la cápita correspondiente, ajustada por la capacidad resolutiva de los médicos del sistema;

Crear, reglamentar y poner a funcionar la Agencia de evaluación de tecnologías. Identificar, con el asesoramiento de las sociedades científicas, el listado de todas aquellas prácticas, procedimientos, y medicamentos que no agregan valor, para que no sean financiadas ni por el sector público ni el de obras sociales;

Plantear la descentralización del PAMI con negociaciones con las provincias para pactar la transferencia de las poblaciones y los recursos, debiendo asumir estas el compromiso explícito de incorporar con plenos derechos a los afiliados a la obra social provincial o al esquema que se establezca para la cobertura y atención de los jubilados y pensionados;

Autonomía de los hospitales y organización de redes prestadoras. Optimizar la gestión del cobro de servicios prestados por el sector público (hospitales) a la seguridad social y el sector privado. Observar el modelo de empresa pública creado en la Ciudad de Buenos Aires para encargarse del cobro correspondiente. Esto debe acompañarse con el establecimiento de un mecanismo de distribución que promueva el pago a los profesionales y técnicos que efectivamente atienden y sostienen la prestación en los hospitales (residentes y resto del personal);

Definir protocolos de seguridad del personal sanitario que puedan ser aplicados en todos los servicios, según su nivel de complejidad y acortar el plazo del cobro de honorarios profesionales a 30 días con la actualización según índice de inflación;

Evaluación, control y monitoreo del proceso de desinstitucionalización de acuerdo con la Ley de Salud Mental; creación y planificación de redes integradas de servicios de salud mental;

Medicamentos: 1) Establecer un sistema que permita la trazabilidad del medicamento de alto costo y baja incidencia (medicamentos especiales, enfermedades raras, etc.) y un fondo de financiamiento del alto riesgo 2) Acelerar el proceso de bioequivalencia y biodisponibilidad exigible para poder contar con una política de genéricos que permita la competencia.



[i] Siga el link para leer el texto https://monitordesaude.blogspot.com/2023/11/argentina-que-sera-da-saude-no-governo.html

 [ii] Organismo responsable por la supervisión y regulación de las obras sociales privadas y provinciales, que son los seguros de salud obligatorios para los trabajadores del mercado de trabajo formal en Argentina y sus familias.

Sunday, December 6, 2015

Simulando un Campeonato Mundial de Salud: Un artículo de Carlos Vassalo



El blog monitor de salud publica en esta edición un interesante ensayo de Carlos Vassalo. Carlos es uno de los más conocidos economistas de salud en Argentina y tiene una larga trayectoria como maestro, formulador de políticas públicas y consultor internacional en varios temas de economía de salud y fármaco-economía.   Es Contador Público por la Universidad Nacional del Litoral en Argentina, con Postgrado en Economía y Gestión de la Salud por la Scuola Direzione Aziendale Universidad Bocconi (Milán). Ha sido investigador visitante de la Universidad Pompeu Fabra en Barcelona, España.
 

Entre sus actividades académicas se destaca como Profesor Titular de Salud Pública en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional del Litoral, Profesor de la Universidad de San Andrés y Coordinador del Master en Política y Gestión de la Salud– Europa – América Latina de la Universidad de Bologna.
 
Ha sido Presidente de la Asociación de Economía de la Salud (2001-2003) y Miembro de ALASS y de IHEA. Tiene cientos de publicaciones en revistas nacionales de Argentina e internacionales y es consultor en organismos internacionales (como el BID, Banco Mundial, OPS, Unión Europea). Para contactar el autor, si puede utilizar el email vassalloc@gmail.com
 
 
El presente artículo tiene como punto de partida los países seleccionados para el Mundial de 2014 en Brasil, los cuales son llamados a disputar un mundial, no de futbol pero de salud. Es un ejercicio de simulación basado en indicadores de salud de los países que participaron del mundial y permite una buena discusión sobre los temas y hechos de salud de estos países. Pena que en un mundial de futbol la performance de dos países que disputan es evaluada en 90 minutos. En esto ejercicio, el tiempo la performance viene del pasado y puede demorar muchos años para cambiar, dependiendo de la voluntad política y compromiso de los gobiernos con sus poblaciones. Con ustedes, el artículo de Carlos Vassalo.
 
 
El Mundial de los Sistemas de Salud
Carlos Vassalo

Introducción

El mundial de futbol fue una excelente excusa para asomar la cabeza fuera de Argentina y tener posibilidades de realizar comparaciones internacionales que nos permitan situarnos en el contexto, en este caso como en equidad, efectividad y resultados en salud.  Se seleccionaron 5 indicadores del área de salud del Banco Mundial sobre los cuales se hace competir a los países según el sorteo de grupos que se conformaron para jugar el mundial de futbol Brasil 2014. 
 
 
Es necesario señalar una limitación para el trabajo y es que del mundial de futbol no participan todos los países del mundo sino aquellos clasificados (por su desempeño futbolístico)  y en consecuencia quedan afuera algunos que seguramente tendrían un buen desempeño (Suecia, Noruega, Canadá, Finlandia, Islandia, Hong Kong, Nueva Zelanda, entre otros) 
 
 
La selección de los indicadores se hizo considerando la disponibilidad de información para todos los países e intentando abarcar desde un punto de vista  institucional aquellos resultados sanitarios y parámetros que son considerados óptimos para la performance de un sistema de salud. Si bien el nivel de  satisfacción de los ciudadanos respecto de sus sistemas de salud es algo muy genérico y poco preciso relacionado con la atención médica personal y expectativas y no con aspectos más amplios de los sistemas de salud como la mortalidad, desigualdad, prevención y eficiencia es cierto que en algún momento es necesario considerar también la opinión de los ciudadanos como algo relevante.
 
 
Respecto de los indicadores seleccionados se otorgó un  peso específico a cada uno según la relevancia y el impacto de los mismos respecto de lo que comparamos: desempeño de los sistemas de salud.  Los indicadores pueden ser más o menos criticados, lo que se intenta con el trabajo es aprehender de las múltiples facetas del desempeño de los sistemas de salud.  Al estimular la comparación las mediciones seguramente irán mejorando pero eso solamente se logra a partir de su uso y discusión.
 
 
Las comparaciones siempre son odiosas. Pero existe algo peor que comparar que es no comparar. No saber adónde estamos parados y creer que somos los mejores sin tener en cuenta los resultados y del desempeño del resto del mundo.
 
 
Los sistemas sanitarios, como experimentos naturales, deben mirarse unos a otros, compararse, evitar errores de otros y copiar aciertos. Hay que tener cuidado sin embargo con los empaquetamientos de indicadores para armar rankings que nos pueden hacer cometer errores en la lectura de los mismos.
 
 
Siguiendo al Prof. Repullo Labrador “Los sistemas sanitarios son organizaciones complejas y multidimensionales, que devuelven una imagen cambiante según la perspectiva y los valores del observador”. En este caso el observador se propone comparar resultados como si hipotéticamente cuando se enfrentan los equipos de futbol jugaran sus sistemas de salud con todas sus virtudes y problemas.
 
 
El ejercicio tiene un componente de suerte, en el sentido que dependiendo del grupo en el cual se ha sorteado el equipo se puede o no pasar a octavos de final. Para dar un ejemplo tanto Chile, Uruguay o Costa Rica que tienen los mejores indicadores de América se quedan en el camino por haberles tocado grupos con países europeos de sistemas consolidados y resultados excelentes. Suerte que acompaña a la Argentina y México que pueden pasar a octavos pero que luego ya comienzan a competir con pesos pesados de la salud.
 
 
Metodología
 
 
Se basa en los siguientes criterios: (a) utilizando la competencia mundial y respetando la organización  establecida  (32 equipos clasificados  y sorteados en 8 grupos de 4 países cada uno; (b) El ejercicio compara en base a cinco (5) indicadores seleccionados, proveniente de la base de datos del Banco Mundial como sería el resultado de los grupos si compitieran todos contra todos (se clasifica de esta manera el primero y segundo de cada grupo) y luego plantear competencias bis a bis  en función de los clasificados para  octavos, cuartos, semifinales y final, y; (c) De acuerdo a la importancia se le ha dado un peso relativo a cada uno de los indicadores a considerar. Los cinco indicadores se agregan a continuación junto con su peso relativo:

 
1.      Tasa de Mortalidad Materna: Es definida por la cantidad de mujeres que  mueren durante el embarazo y el parto por cada 100.000 nacidos vivos. Los datos se estiman según un modelo de regresión que usa información sobre fertilidad, asistentes para el parto y prevalencia del VIH. La Fuente es la publicación Trends in Maternal Mortality: 1990-2013. Estimates Developed by WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank. Peso 30%.

 
2.      Tasa de Mortalidad InfantilSe define por la cantidad de infantes que mueren antes de llegar al año de vida, por cada 1000 nacidos vivos, en un año determinado. La fuente es la publicación Level & Trends in Child Mortality. Report 2011. Estimates Developed by the UN Inter-agency Group for Child Mortality Estimation (UNICEF, WHO, World Bank, UN DESA, UNPD). Peso 30%.

 
3.      Gasto del sector público como % del gasto total en salud - Comprende la división entre el gasto recurrente y de capital proveniente de los presupuestos públicos (central, estaduales y locales), el endeudamiento externo y las donaciones (incluidas las donaciones de los organismos internacionales y las organizaciones no gubernamentales) y los fondos de seguros de salud sociales (u obligatorios) y el gasto total en salud, que es la suma del gasto público y privado en salud. Abarca la prestación de servicios de salud (preventivos y curativos), las actividades de planificación familiar, las actividades de nutrición y la asistencia de emergencia designadas para la salud, pero no incluye el suministro de agua y servicios sanitarios. Base de datos de cuentas nacionales de salud de la Organización Mundial de la Salud. Peso 10 %.

 
4.      Esperanza de vida al nacer - La esperanza de vida al nacer indica la cantidad de años que viviría un recién nacido si los patrones de mortalidad vigentes al momento de su nacimiento no cambian a lo largo de la vida del infante. Fuentes: Indicadores del Desarrollo Mundial. Peso 20%.
 
 
5.      Incidencia de Tuberculosis - Representa la cantidad estimada de nuevos casos de tuberculosis pulmonar, de frotis positivo y extra-pulmonar. Fuente: Organización Mundial de la Salud, informe sobre Control mundial de la TB. Peso10%.

La salud en los cinco continentes
 
 
Antes de ingresar a la competencia resulta interesante realizar una mirada sobre los cinco continentes de los cuales a los cuales pertenecen los países que compiten en el mundial de fútbol. De tal manera de tener una idea de los indicadores promedio por continente.
 
 
El único que nos queda afuera de comparación es Oceanía considerando que allí solamente Australia ha participado del Mundial de Brasil 2014. Para asignar los puntos correspondientes a cada país se toman los puntos completos cuando el país tiene el mejor indicador y en el caso de ser segundo se toma solamente el 50% del puntaje correspondiente. Con ello se puede alcanzar estos resultados.
 
 
Continente Americano
 
PAISES
TB
Expec.
Vida
Tx. Mort
Materna
% Gasto Publico
Mort. Infantil
Puntos
BRASIL
46
74
69
46,4
13
0
MEXICO
23
77
49
51,8
14
0
CHILE
16
80
22
48,6
8
50
COLOMBIA
33
74
83
75,8
15
10
URUGUAY
27
77
14
66,6
6
60
ECUADOR
59
76
87
44,8
20
0
HONDURAS
54
73
120
50,3
19
0
ARGENTINA
25
76
69
69,2
13
0
EUA
4
79
28
46,4
6
50
COSTA RICA
11
80
38
74,6
9
30
En este espacio se destaca Uruguay que tiene la menor mortalidad materna e infantil de todo el Continente superando incluso a Estados Unidos que tiene el mayor nivel de ingreso per cápita. Chile y Costa Rica comparten la mejor expectativa de vida y luego Chile está por encima de Costa Rica en el sentido que es el segundo mejor en mortalidad materna e infantil.
 
 
Estados Unidos tiene dos indicadores que le permitan ganar que son la más baja mortalidad infantil del continente lugar que comparte con Uruguay y la menor incidencia de TBC. Argentina solo puede entrar tercero en cuanto al gasto público sobre el total del gasto en salud.
 
 
Continente Europeo

 

PAISES
TB
Esp.
Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Publico Salud
Mort.
Infantil
Puntos
CROACIA
14
77
13
82,3
4
20
ESPAÑA
14
82
4
73,6
4
55
HOLANDA
6
81
6
79,8
3
35
GRECIA
5
81
5
67,5
4
40
ITALIA
7
83
4
78,2
3
80
INGLATERRA
15
82
8
82,5
4
35
SUIZA
6
83
6
61,7
4
40
FRANCIA
8
83
12
76,9
3
50
BOSNIA
49
76
8
71,1
6
0
ALEMANIA
6
81
7
76,3
3
35
PORTUGAL
26
80
8
62,6
3
30
BELGICA
10
80
6
75,9
3
30
En línea con los resultados del informe de OMS durante el año 2000, los países mediterráneos siguen siendo líderes de la región: Italia y Francia.  Por supuesto que estamos comparando indicadores en promedio muy superiores a cualquier otro continente. Es el caso de una esperanza de vida de 83 años, una mortalidad infantil de 3 por 1.000, una materna de 4 por 100.000. Suiza acompaña a Francia e Italia en cuanto a la expectativa de vida y Alemania, Holanda, Portugal y Bélgica tienen una mortalidad infantil que es la más baja del continente junto con los dos países líderes.
  
Continente Africano
PAISES
TB
Esp.
Vida
Mort.
Mat
% Gasto
Pub. Salud
Mort.
Infantil
Puntos
CAMERUN
238
55
590
33,5
61
0
C. DE MARFIL
172
50
720
27,5
76
0
NIGERIA
108
52
560
31,1
78
0
GHANA
72
61
380
57,1
49
55
ARGELIA
89
71
89
84,1
17
90
 
Argelia es claramente el mejor país de un continente con resultados sanitarios pésimos. La expectativa de vida de Argelia es de 71 años versus Europa que es de 83 años y en el Continente Americano llega a 80 años.  Díez años de diferencia de expectativa de vida el mejor posicionado porque si nos vamos a Costa de Marfil, Nigeria o Camerún estamos hablando en ese caso de 30 años en promedio. Impresiona la mortalidad materna de Costa de Marfil (720 x 100.000) y los altos indicadores también de Camerún (590) y Nigeria (560).
Continente Asiático
Paises
TB
Esp.
Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Pub. Salud
Mort.
Infantil
Puntos
JAPON
19
83
6
82,5
2
100
IRAN
21
74
23
40,4
15
20
COREA DEL SUR
108
81
27
54,4
3
25
RUSIA
91
70
24
61
9
5
 
 Oceanía
 

Paises
TB
Esp
Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Publico Salud
Mort.
Infantil
Puntos
AUSTRALIA
7
82
6
66,9
4
100
 

Sistema para Desempatar los “Partidos”
 
 
Para aquellas competencias donde se pueden producir empates se decidió utilizar como fórmula los indicadores de la OECD. Nos vemos beneficiados por el hecho que los países que ingresan a cuartos de final figuran entre los 34 países que integran la OECD lo cual permite utilizar los desarrollados comparativos generados por ese importante organismo internacional.
 
 
Fundada en 1961, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) agrupa a 34 países miembros y su misión es promover políticas que mejoren el bienestar económico y social de las personas alrededor del mundo.
 
 
La OCDE ofrece un foro donde los gobiernos puedan trabajar conjuntamente para compartir experiencias y buscar soluciones a los problemas comunes. Trabaja para entender que es lo que conduce al cambio económico, social y ambiental. Utiliza sistemas para medir la productividad y los flujos globales del comercio e inversión. Analiza y compara datos para realizar pronósticos de tendencias. Fija estándares internacionales dentro de un amplio rango de temas de políticas públicas entre las cuales se encuentra la salud.
 
 
El estudio denominado Health at a Glance 2013 OECD INDICATOR analiza y compara   las 25 causas más habituales de enfermedad y/o muerte para los 34 países de la OECD.
 
 
  1. Enfermedad Isquémica del corazón 
  2. Cáncer de pulmón
  3. Lesiones en carretera
  4. Autolesiones
  5. Violencia interpersonal
  6. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  7. Complicaciones por nacimiento premature
  8. Diabetes
  9. Cirrosis
  10. Transtorno por consume de drogas
  11. Anomalías congénitas
  12. Enfermedad de Alzheimer
  13. Envenenamiento
  14. Infecciones del tracto respiratorio inferior
  15. Cardiopatia
  16. HIV/SIDA
  17. Enfermedad Renal crónica
  18. Cáncer colorrectal
  19. Cáncer de mama
  20. Otras cardiovasculares y circulatorias
  21. Enfermedades del corazón (hipertensión)
  22. Accidente cerebro vascular (ACV)
  23. Cáncer de riñón
  24. Cáncer de pancreas
  25. Leucemia
 
 
      Rank of Age-Standardized YLL Rates Relative to the 34 OECD Countries in 2010


Los números de las celdas indican la posición de cada país para cada causa, donde 1 representa el país con mejores resultados. Los países están ordenados en función de la edad estandarizada por todas las causas de años de vida perdidos (AVP) de 2010.


Los colores indican si la tasa de AVP estandarizada por edad para el país es significativamente inferior (verde), indistinguibles (amarillo), o superior (rojo) de la tasa estandarizada por edad AVP Medio en todos los países de la OCDE.


Por otra parte se descartó el ranking de la eficiencia construido por Bloomberg por entender que presenta una  concepción clásica de la eficiencia, entendida como resultados/costo.


En realidad esa concepción de la eficiencia suele mostrar la equidad como un parámetro accesorio que disminuye la eficiencia de los sistemas sanitarios. Si realmente queremos medir los sistemas sanitarios desde una perspectiva poblacional habría que incluir la equidad como una variable más dentro de los resultados -cosa que no se hace eligiendo una variable única de resultados, especialmente si es tan simple como la esperanza de vida.


La variable que escoge el trabajo para ilustrar los resultados de los sistemas de salud es la esperanza de vida.  Sin embargo es necesario mencionar que para medir la eficiencia de un sistema de salud el indicador que elijamos para medir los resultados de dicho sistema tiene que estar directamente relacionado con él, y en el caso de la esperanza de vida no es un resultado de salud que dependa de forma importante y directa del desempeño y la organización del sistema sanitario.

Para medir resultados del sistema podrían elegirse otras variables más directamente relacionadas con la calidad como podría ser la mortalidad evitable, reingreso de pacientes EPOC u otros similares.

A competir en los diferentes grupos


El grupo A del mundial está integrado por Brasil, Croacia, México y Camerún. Provenientes dos del continente americano, 1 europeo y 1 africano.



PAÍSES
TB
Esp.
Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Pub. Salud
Mort.
Infantil
Puntos
BRASIL
46
74
69
46,4
13
 15
CROACIA
14
77
13
82,3
4
100
MEXICO
23
77
49
51,8
14
  45
CAMERUN
238
55
590
33,5
61
 0
Croacia gana claramente el grupo por sus indicadores (muy baja mortalidad materna e infantil). Camerún queda eliminado en forma directa e inmediata (MM 590 y MI 69). La competencia entre México y Brasil se define a favor del primero menor MM, mayor esperanza de vida, menor incidencia TBC y mayor gasto público en salud.

Brasil: El coeficiente de Gini, un indicador de la distribución del ingreso (0,60 hace de Brasil uno de los países más desiguales del mundo. Reducir carga de enfermedades desatendidas, retraso en relación con los acuerdos ambientales y mejora del saneamiento especialmente en áreas rurales. Desigualdades de indicadores de salud entre ricos y pobres, blancos, negros e indígenas,  áreas urbanas y rurales y entre hombres y mujeres.  A beneficio de Brasil se puede decir que el Programa Saude da Familia ha mejorado y está mejorando de manera relevante la integración de amplias capas de la población que no tenían cobertura de salud. El Sistema Único de Salud aprobado en la Constitución y puesto en marcha durante los años noventa está sirviendo para organizar, innovar e incluir a la población. Brasil sigue teniendo el mayor mercado de planes de salud privado después de Estados Unidos con 45 millones de personas.

México: Los indicadores (MM, MI, Mortalidad. Neonatal, Esperanza de vida)  se presentan por debajo de la media mundial (lo que es positivo) pero no alcanzan el mínimo registrado; todos,- con excepción de la tasa de mortalidad en menores de un año, que se encuentra justo en la media,- son ligeramente mejores que las medias para la región de América; de igual manera todos son mejores que los promedios registrados en países de ingresos medio-altos pero no así con respecto a los de los países de ingresos altos.  Se clasifica primero CROACIA y segundo MEXICO

El grupo B está integrado por dos países europeos (España y Holanda), uno americano (Chile) y el único de Oceanía (Australia)
 
PAÍSES
TB
Esp
Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Publico
Salud
Mort.
Infantil
Puntos
ESPAÑA
14
82
4
73,6
4
70
HOLANDA
6
81
6
79,8
3
75
CHILE
16
80
22
48,6
8
 0
AUSTRALIA
7
82
6
66,9
4
 55

En el mundial de futbol ya quedó eliminada, pero en esta competencia sobre los resultados de salud claramente España entra segundo detrás de Holanda en el Grupo (con dos indicadores donde logra imponerse esperanza de vida y mortalidad materna) y un total de 75 puntos. Holanda gana 3 indicadores sobre 5 (Mortalidad infantil, incidencia TBC y Gasto Público en Salud)  Tercero queda Australia con indicadores excelentes muy cercanos a los ganadores pero quedándose siempre en la puerta.  Finalmente Chile queda eliminado aunque sea uno de los países del continente americano con mejores indicadores de salud.

El Grupo C del mundial está conformado por 1 país del continente americano (Colombia), uno europeo (Grecia), uno africano (Costa de Marfil) y uno asiático (Japón)
 
PAÍSES
TB
Esp.
Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Pub. Salud
Mort.
Infantil
Puntos
COLOMBIA
33
74
83
75,8
15
 5
GRECIA
5
81
5
67,5
4
65
C. MARFIL
172
50
720
27,5
76
 0
JAPON
19
83
6
82,5
2
80

Costa de Marfil queda eliminado antes de comenzar a jugar (Mortalidad materna 720 y 76 de mortalidad infantil). Colombia si bien no está en los niveles de los africanos convive con alta tasa de mortalidad materna e infantil. La cuestión se dirime en el grupo entre Grecia y los Japoneses que tienen indicadores excelentes y es una competencia bastante pareja que termina ganando Japón por escasa diferencia.

El Grupo D está conformado por dos países del continente Americano (Uruguay y Costa Rica), y dos europeos (Italia e Inglaterra).



PAÍSES
TB
Esp. Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Pub. Salud
Mort.
Infantil
Puntos
URUGUAY
27
77
14
66,6
6
 0
COSTA RICA
11
80
38
74,6
9
 5
ITALIA
7
83
4
78,2
3
90
INGLATERRA
15
82
8
82,5
4
50
Los países de América Latina tienen la desgracia aquí de encontrarse con dos países con sistemas de salud altamente desarrollados y con indicadores excelentes ante los que nada pueden hacer. Ni siquiera dos de los países del continente americano que tienen mejores indicadores de salud. Italia se impone en la mayoría de los indicadores (4 sobre 5) e Inglaterra que sale segunda en el grupo  gana solamente en el % del gasto público sobre el total del gasto en salud. El Grupo E está integrado por dos países europeos (Francia y Suiza), dos americanos (Ecuador y Honduras).
 
PAÍSES
TB
Esp
Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Publico
Salud
Mort.
Infantil
Puntos
SUIZA
6
83
6
61,7
4
80
ECUADOR
59
76
87
44,8
20
 0
FRANCIA
8
83
12
76,9
3
80
HONDURAS
54
73
120
50,3
19
 0

En el Grupo E  los países de América Latina les vuelve a tocar con dos países altamente desarrollados y en consecuencia es muy poco lo que pueden hacer. Honduras y Ecuador son eliminados en la primera vuelta.

Suiza y Francia empatan en 3 (tres) pero la mortalidad materna de Francia es de 12 y la de Suiza es 6, en tanto que la MI en Francia es 3 versus Suiza que es 4.  De acuerdo con los indicadores de OECD Suiza se encuentra varios lugares arriba de Francia y en consecuencia esto se utiliza para desempatar y poner en primer lugar a Suiza.

El Grupo F está integrado por un país de América (Argentina), uno europeo (Bosnia Herzegovina), uno del continente africano (Nigeria) y uno de Asia (Irán)
 
PAÍSES
TB
Esp.
Vida
Mort.
Infantil
% Gasto
Publico
Salud
Mort.
Infantil
Puntos
ARGENTINA
25
76
69
69,2
13
45
BOSNIA
49
76
8
71,1
6
90
IRAN
21
74
23
40,4
15
 25
NIGERIA
108
52
560
31,1
78
 0
 
Argentina tiene la ventaja de jugar en este grupo no solamente con equipos de futbol sin trayectoria pero además con indicadores de salud muy deficientes. Sin embargo Bosnia le gana en mortalidad materna, mortalidad infantil y empatan la esperanza de vida. Nigeria tiene 560 mortalidad materna y 78 de infantil es decir ni siquiera entra a jugar en tanto que Irán tiene 23 de mortalidad materna (Argentina tiene 69) y de mortalidad infantil tiene 15 (Argentina tiene 13). Los dos países clasificados son primero Bosnia Herzegovina y segundo Argentina.

El Grupo G está constituido por dos países de Europa (Alemania y Portugal), uno de África (Ghana) y uno del continente americano (Estados Unidos).

PAÍSES
TB
Esp. Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Publico
Salud
Mort.
Infantil
Puntos
ALEMANIA
6
81
7
76,3
3
95
PORTUGAL
26
80
8
62,6
3
60
GHANA
72
61
380
57,1
49
0
EUA
4
79
28
46,4
6
10


Los europeos vuelven a superar ampliamente en este caso a los africanos que tienen indicadores muy deficientes como todo el continente. Estados Unidos tiene una mortalidad materna de 28 que lo deja atrás de los 7/8 que tienen los europeos.  Los clasificados en el grupo son Alemania y Portugal. El Grupo H está conformado por un país Europeo (Bélgica); dos asiáticos (Rusia y Corea) y uno africano (Argelia).
PAÍSES
TB
Esp.
Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Publico
Salud
Mort.
Infantil
Puntos
BELGICA
10
80
6
75,9
3
85
ARGELIA
89
71
89
84,1
17
15
COREA
108
81
27
54,4
3
50
RUSIA
91
70
24
61
9
0
 
Bélgica tiene 4 indicadores sobre 5 en los cuales resulta ganador y el restante expectativa de vida es el único que gana Corea que después se ubica en segundo lugar en el resto. Rusia y Argelia tienen una expectativa de vida de 70 y 71 años respectivamente. Argelia con una alta tasa mortalidad materna (89) e infantil (17) queda cuarta y última. Los países ganadores en el grupo son primero Bélgica y segundo Corea.

Octavos de final y cuartos de final

Se enfrentan 16 países en 8 partidos. Los países clasificados en octavos de final son: (a) Primeros: Croacia, Holanda, Japón, Italia, Suiza, Bosnia Herzegovina, Alemania, Bélgica; (b) Segundos: México, España, Grecia, Inglaterra, Francia, Argentina, Portugal

Una mayoría apabullante de países europeos (12) sobre 16 clasificados. Dos del continente americano (México y Argentina) y dos de Asia (Japón y Corea). Es una demostración de que a nivel continental la salud de Europa está varios pasos arriba de los otros continentes que no han podido todavía cerrar algunos aspectos claves que tienen una incidencia importante sobre la salud: distribución del ingreso, equidad, eficiencia del estado, etc.

La primera competencia es entre Croacia y España. Es una competencia donde España se impone en los resultados de salud más importantes y con una expectativa de vida de 82 años versus la de Croacia que es 77 y esto explica el resultado de 90/50. Llama la atención del desempeño de Croacia siendo un país que sale una guerra hace unos años y sin embargo tiene una mortalidad infantil muy baja y una mortalidad materna que también se puede encaminar en los próximos años.  Se clasifica España para cuartos de Final.

PAÍSES
TB
Esp.
Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Publico
Salud
Mort.
Infantil
Puntos
CROACIA
14
77
13
82,3
4
50
ESPAÑA
14
82
4
73,6
4
90


El segundo partido de octavos de final es: Japón versus Inglaterra. El ganador claro de esta competencia es Japón que supera en 4 indicadores sobre 5 a Inglaterra. Japón tiene un año más de esperanza vida y mejor mortalidad materna e infantil. De acuerdo a los indicadores de la OECD aparece una diferencia sustancial entre los dos países estando Japón siempre por encima de Inglaterra.
 
PAÍSES
TB
Esp.
Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Publico
Salud
Mort.
Infantil
Puntos
JAPON
19
83
6
82,5
2
90
INGLATERRA
15
82
8
82,5
4
20

El tercer partido de octavos es Suiza contra Argentina y el resultado está cantado. Suiza es uno de los países con mejor sistema de salud y Argentina se clasificó en el grupo por ventaja de competir con Irán y Nigeria.

PAÍSES
TB
Esp.
Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Publico
Salud
Mort.
Infantil
Puntos
SUIZA
6
83
6
61,7
4
90
ARGENTINA
25
76
69
69,2
13
10

Suiza en salud le pasa a la Argentina por arriba. Le gana 4 a 1 y el único indicador que favorece a la Argentina es el gasto público en salud. En el resto de los indicadores: mortalidad materna (Suiza 6 y Argentina 69); mortalidad infantil (Suiza 4 y Argentina 13) y expectativa de vida (Suiza 83 años y Argentina 76) Pasa SUIZA a cuartos de final.

El cuarto partido de octavos enfrenta a Corea y Alemania.

PAÍSES
TB
Esp.
Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Publico
Salud
Mort.
Infantil
Puntos
ALEMANIA
6
81
7
76,3
3
100
COREA
108
81
27
54,4
3
50

 
Alemania supera 5 a 2 a Corea que solo puede anotar en dos ocasiones dado que comparte con Alemania la misma expectativa de vida (81 años) y la mortalidad infantil (3).  Corea tiene una MM de 27, alta incidencia de la tuberculosis con 108 versus 6 de Alemania.  Alemania pasa a cuartos de final
 

En el quinto partido se enfrenta México contra Holanda.

PAÍSES
TB
Esp.
Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Publico
Salud
Mort.
Infantil
Puntos
MEXICO
23
77
49
51,8
14
0
HOLANDA
6
81
6
79,8
3
100


Holanda apabulla a los Mexicanos 5 a 0. No hay un solo indicador donde los centroamericanos puedan imponerse.  Mortalidad Materna (6/49), mortalidad infantil (3/14) y expectativa de vida (81/77) muestran la contundencia de los indicadores sanitarios holandeses.  Holanda pasa a cuartos de final

El 6to partido de octavos lo juegan: Grecia versus Italia
 

PAÍSES
TB
Esp
Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Publico
Salud
Mort.
Infantil
Puntos
GRECIA
5
81
5
67,5
4
10
ITALIA
7
83
4
78,2
3
90

Aquí se enfrentan dos países del Mediterráneo y Europa que han tenido históricamente buenos indicadores de salud.  Italia supera 4 a 1 a Grecia y la diferencia es exigua entre un indicador y otro. Solo gana por tener un punto menos de mortalidad infantil, un punto menos de mortalidad materno y dos años de vida más de expectativa de vida. Italia pasa  los cuartos de final.

El séptimo partido de octavos lo juegan: Francia versus Bosnia Herzegovina.


PAÍSES
TB
Esp.
Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Publico
Salud
Mort.
Infantil
Puntos
FRANCIA
8
83
12
76,9
3
70
BOSNIA
49
76
8
71,1
6
30

Francia le gana de manera cómoda 4 a 1 a Bosnia. El único indicador que lo afecta es la mortalidad materna francesa que es de 12 versus la de Bosnia que es de 8. Francia saca mucha ventaja con la esperanza de vida (82/77) y con mortalidad materna (3/6) y la incidencia de TBC (8/49)  Francia pasa a cuartos de final

 El octavo y último partido de octavos enfrenta a Bélgica con Portugal.

 
PAÍSES
TB
Esp.
Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Publico
Salud
Mort.
Infantil
Puntos
BELGICA
10
80
6
75,9
3
100
PORTUGAL
26
80
8
62,6
3
50

Aquí se enfrentan dos países de la Unión Europea. Uno del sur de Europa versus alguien del corazón sede de la Unión Europea. Bélgica le gana 5 a 2 pero no obstante las diferencias no son sustanciales.  Tienen la misma expectativa de vida y la mortalidad infantil. Bélgica tiene menor mortalidad infantil (6/8), mayor gasto público y menor incidencia de TBC.  Bélgica pasa a los cuartos de final.

Cuartos de final – Países clasificados

Los ocho países que han llegado hasta esta instancia lo que implica reconocer el desempeño de los mismos son: España, Japón, Suiza, Alemania, Holanda, Italia, Francia, Bélgica

Japón le gana a España muy ajustadamente dado que lo supera en expectativa de vida (por un año) ambos tienen indicadores muy bueno en mortalidad infantil (2/4) siendo el de Japón menor en tanto que España tiene menor mortalidad materna (6/4). El gasto público en Japón es de 82,5% versus 73,6% en España. Gana Japón y pasa a las semifinales.

PAÍSES
TB
Esp.
Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Publico
Salud
Mort.
Infantil
Puntos
ESPAÑA
14
82
4
73,6
4
40
JAPON
19
83
6
82,5
2
60

Francia y Alemania tienen un sistema de salud diferente pero con resultados muy similares. El indicador deficiente de Mortalidad Materna que tiene Francia lo desfavorece y no puede superar esa diferencia a pesar de tener mayor esperanza de vida y una mortalidad infantil igual Alemania.  Gana Alemania y pasa a la semi-finales.

PAÍSES
TB
Esp.
Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Publico
Salud
Mort.
Infantil
Puntos
FRANCIA
8
83
12
76,9
3
60
ALEMANIA
6
81
7
76,3
3
70


La mortalidad materna ha aumentado en la última década en países desarrollados como EEUU, Dinamarca o Canadá, aunque se ha reducido considerablemente en países en vías de desarrollo como China, Egipto, Ecuador o Bolivia. Los países que en 2008 tenían el ratio MMR más bajo eran Italia -que tuvo el menor del mundo con un 4 por 100.000- Luxemburgo y Suecia con un 5. En tanto que el de España y Alemania fue en ambos casos de 7, el del Reino Unido se situó en 8 y el de Francia, en 10.  Pero el dato más sorprendente del estudio es que el MMR de los EEUU pasó de 12 en 1990 a 17 por 100.000 en 2008, un incremento del 42% que, según los investigadores, puede ser debido a que ahora hay más información sobre este tipo de muertes. Por su parte, Australia continua teniendo la tasa más baja del mundo  (5) y China es uno de los países donde más ha caído al pasar de 165 en 1980 a 40 en 2008.

Entre Italia y Holanda hay una competencia muy pareja tanto es así que entre empates en los indicadores y algunos ganados por cada uno de ellos terminan 3 a 3. Los valores relativos de los indicadores juegan a favor de los italianos dado que tienen muy baja mortalidad materna e infantil.  Los italianos viven un promedio de 83 años versus 81 de los holandeses. Gana Italia y pasa a las semifinales.

PAÍSES
TB
Esp.
Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Publico
Salud
Mot.
Infantil
Puntos
HOLANDA
6
81
6
79,8
3
50
ITALIA
7
83
4
78,2
3
80

Otra competencia que enfrenta entre Bélgica y Suiza - países desarrollados del centro de Europa.  Aquí también observamos un empate de 3 a 3 en los indicadores seleccionados sin embargo el componente relativo de las mismas otorga ventaja a Bélgica que tiene muy baja TMM y TMI. Pasa Bélgica a las semifinales.

PAÍSES
TB
Esp.
Vida
Mort.
Infantil
% Gasto
Publico
Salud
Mort.
Infantil
Puntos
SUIZA
6
83
6
61,7
4
60
BELGICA
10
80
6
75,9
3
70

Semi-finales
Los finalistas de la Copa del Mundo en Salud son tres países europeos y uno asiático. Tres de ellos miembros del grupo de los 7 (los más desarrollados del mundo) lo que muestra que el nivel de renta es una variable clave para entender los desempeños. Si observamos en cambio la tasa de crecimiento económico de los cuatro países nos encontramos también con países que han tenido con excepción de Alemania bajo crecimiento económico. Son ellos Japón, Alemania, Italia y Bélgica

PAÍSES
TB
Esp.
Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Publico
Salud
Mort.
Infantil
Puntos
JAPON
19
83
6
82,5
2
90
ALEMANIA
6
81
7
76,3
3
10

Japón le gana ampliamente a Alemania (90/10) superando por 4 indicadores a uno y también observando los resultados de la OECD, Japón sigue superando y pasa a la final.

PAÍSES
TB
Esp.
Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Publico
salud
Mort.
Infantil
Puntos
ITALIA
7
83
4
78,2
3
100
BELGICA
10
80
6
75,9
3
10

Italia le gana o empata en los cinco indicadores correspondientes. El único indicador donde se acerca Bélgica es la TMI. España tiene dos puntos menos de Mortalidad Materna y supera en tres años la expectativa de vida.  Italia pasa a la final.

Por el tercer y cuarto puesto: Alemania versus Bélgica

Alemania le gana por una diferencia muy fina a Bélgica. Ambos tienen sistemas bismarckianos con pluralidad de fondos de enfermedad. 


PAÍSES
TB
Esp.
Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Publico
Salud
Mort.
Infantil
Puntos
ALEMANIA
6
81
7
76,3
3
70
BELGICA
10
80
6
75,9
3
60

Final

En la final de la Copa del Mundo de Salud se encuentra Japón versus Italia que son dos países con sistemas sanitarios muy diferentes. En el caso de Italia un sistema público (reconvertido desde un sistema de mutuales en 1978) que tiene problemas de funcionamiento y desacople de resultados internos, con grandes diferencias entre el norte, el sur y el centro del país. Sin embargo de acuerdo con los indicadores de OECD y los rendimientos que ha mostrado el sistema en diversas mediciones lo ponen en un lugar de privilegio.

PAÍSES
TB
Esp.
Vida
Mort.
Materna
% Gasto
Publico
Salud
Mort.
Infantil
Puntos
JAPON
19
83
6
82,5
2
60
ITALIA
7
83
4
78,2
3
60

Nos encontramos con un final muy reñido como corresponde a los rivales que llegan a esta instancia. Tienen tres indicadores favorables cada uno, coincidiendo en la misma expectativa de vida (83 años) que es la más alta de todos los países. Mientras que en TMM los italianos sacan ventaja los japoneses recuperan con una menor TMI.

De acuerdo con el criterio de la OECD ya utilizado para desempatar Japón se termina imponiendo, dado que se encuentra en el segundo lugar en tanto Italia ostenta el 5to lugar. En consecuencia el ganador es JAPON.

Respecto del Sistema de Salud Japonés podemos decir lo siguiente:


       Acaba de cumplirse el cincuentenario del sistema de salud japonés, destacando por encima de todos los índices que la sociedad sana alcanzó a un bajo costo, y la equidad.

       Compleja interacción de la cultura, la educación, el clima, abundante agua y la vieja tradición sintoísta, la purificación de cuerpo y mente. Sumado a esto, los exámenes como un estándar

       la comida japonesa es un beneficio nutricional equilibrada, y la dieta de la población ha mejorado en relación con el desarrollo económico en las últimas cinco décadas.

       El hábito de ejercicio físico regular es otro factor que contribuye a la mejora constante de la salud de los japoneses.

       La atención médica eficaz se puede lograr sin cola, con costos relativamente bajos (8,5% del PIB). Tiene una alta calificación en lo que respecta a la esperanza de vida, así como una atención de calidad.

       El seguro de salud pública costea al menos el 70 por ciento del tratamiento y la prescripción médica.

       El desafío es cómo afrontar la longevidad y sus implicaciones sociales lo cual generará nuevos debates.

Y respecto del segundo en la clasificación Italia podemos pincelar a grandes rasgos lo siguiente:


       Aunque se alcanzó la cobertura universal existen grandes diferencias en cuanto a cuidados de salud y recursos sanitarios y gasto sanitario entre las distintas regiones italianas

       Existe un copago de manera que los pagos privados comparten costes para los servicios públicos para pruebas diagnósticas, farmacia y consultas a especialistas.

       En el 2002 el gasto total sanitario fue del 8,5% del PIB, con un gasto per cápita de 2.166 $. La financiación pública cubre el 75% de los costos.

       Los objetivos iniciales de la reforma se alcanzaron sólo parcialmente. El periodo entre 1997 y 2000 fue testigo de una serie de cambios radicales e innovativos, incluyendo la devolución de responsabilidad administrativa y fiscal a las regiones (descentralización).

       Permanecen como retos el garantizar una provisión libre de un paquete básico de cartera de servicios así como alcanzar niveles uniformes de calidad de los cuidados de salud en todas las regiones.

Consideraciones finales:


Este ejercicio teórico comparativo utilizando el mundial como torneo de competencia entre países y sistemas de salud se hace de manera consciente de las limitaciones que tienen los indicadores.  Todos los indicadores de salud de la población sufren de una serie de problemas metodológicos, los cuales deben ser abordados con mucho cuidado con el fin de hacer comparaciones internacionales más significativas. Algunos de los temas principales se refieren a la disponibilidad y la codificación de datos, en particular de los datos sobre la causa de la muerte donde hay problemas de comparabilidad entre los países y con el tiempo

Los requisitos fundamentales para la creación de indicadores comparables que atiendan las necesidades de los formuladores de políticas son: los métodos apropiados de resumir información compleja, una narración que recoge las cuestiones clave e incertidumbres, un diagnóstico de por qué las variaciones reportadas están surgiendo, y una evaluación de la implicaciones para la acción política.

Sin embargo este ejercicio permite visualizar a modo de fotografía (estática), pero de forma integral y  amena el estado de situación de los sistemas sanitarios de los países participantes del mundial. Existe un beneficio de aquellos países con un stock de capital social, económico y humano relevante y eso es posible visualizarlo en los finalistas del torneo. La posibilidad de avanzar luego visualizando el  ritmo de las mejoras durante los últimos años permitirá analizar en forma dinámica el desempeño de los sistemas y sacar importantes conclusiones sobre el ritmo y la profundidad de los cambios. Pero eso será parte de otro proyecto para el futuro.

Bibliografía

 

1.      Normas, Formas y Reformas del Sistema Alemán de Salud. Implicaciones y Sugerencias para Guatemala. Detlef Schwefel, Cooperación Alemana al Desarrollo

2.      Modelo Sanitario de Francia. Dossier El Global. Farma-industria. Noviembre 2001. www.global.net.

3.      Estadísticas Sanitarias Mundiales 2011. Organización Mundial de la Salud.

4.      Desempeño y resultados del sistema de salud. Lectura: Evaluación del Desempeño de los Sistemas de Salud, Tendencias y Experiencias. Alicia Jaramillo y José Ruales. Curso Virtual Funciones Esenciales de Salud 2008.

5.      Health at a Glance 2013.OECD Indicators.

6.      The State of US Health, 1990-2010. Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors

7.      US Burden of Disease Collaborators. http.// Jama/ Jamanetworks.com

8.      El sistema sanitario alemán. Mónica Parcet. Http//:www.tremedica.org/panacea.html

9.      Los sistemas sanitarios de los países europeos: características e indicadores de salud 2013. Información y estadísticas sanitarias 2014. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

10.   Benchmarking Internacional de Sistemas Sanitarios 1990-2000-2010. Presentando el índice de desarrollo y eficiencia sanitaria (IDES). Caso sistema sanitario argentino. Fundación Sanatorio Guemes. Diego Levitin. (2013)